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Possui diabetes?*
Sim
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Está gestante?*
Sim
Não
Possui hipo ou hipertensão?*
Sim
Não
Possui marcapasso?*
Sim
Não
Possui propensão ou histórico de queloide?*
Sim
Não
Tipo sanguíneo e fator RH
Está em tratamento médico?*
Sim
Não
Se sim, especifique o tipo de tratamento:
Possui anemia?*
Sim
Não
Está amamentando?*
Sim
Não
Possui cardiopatia?*
Sim
Não
Possui vitiligo?*
Sim
Não
Possui algum problema de pele ou cicatrização?*
Sim
Não
Se sim, especifique o tipo de problema ou tratamento:
Possui alguma alergia?*
Sim
Não
Se sim, qual?
Realizou alguma cirurgia recentemente?*
Sim
Não
Se sim, especifique o tipo de cirurgia:
Possui alguma doença sexualmente transmissível?*
Sim
Não
Se sim, especifique:
Possui histórico de convulsão ou epilepsia?*
Sim
Não
Se sim, especifique:
Possui algum distúrbio circulatório?*
Sim
Não
Se sim, especifique:
Possui hepatite?*
Sim
Não
Se sim, especifique o tipo:
Está sob efeito de álcool ou drogas?*
Sim
Não
Se sim, especifique:
É fumante?*
Sim
Não
Sofre de depressão, síndrome do pânico ou ansiedade?*
Sim
Não
Se sim, especifique:
Se alimentou nas últimas 24 horas?*
Sim
Não
Existe alguma informação ou problema adicional que gostaria de informar ao profissional?
Informações sobre a tatuagem
Local do procedimento*
Tamanho da tatuagem*
Profissional responsável*
Léo Mack
Jheniffer
Manu
Yure
Valor do procedimento*
Forma de pagamento*
Data do procedimento*
Horário do procedimento*
Termo de declaração e consentimento:
Eu, acima identificado, declaro para os devidos fins que recebi do profissional responsável todas as informações referentes ao procedimento realizado e aos cuidados tanto antes quanto depois da realização do mesmo. Declaro que todas as informações fornecidas neste questionário são verdadeiras, não cabendo ao profissional a responsabilidade por informações omitidas durante a avaliação. Declaro estar ciente de que os materiais utilizados são devidamente esterilizados e lacrados, conforme as normas legais e regulamentares aplicáveis, bem como de que os materiais utilizados serão descartados após o procedimento. Afirmo estar ciente de que a tatuagem será realizada em até 30 dias, única e exclusivamente nos casos avaliados pelo profissional e julgados como necessários pelo mesmo. Caso contrário, estou ciente de que o retoque deverá ser pago no valor de 50% referente ao valor total do procedimento. Tenho conhecimento de que a remoção posterior de tatuagem é um procedimento médico altamente complexo e custoso. Autorizo a veiculação de vídeos e imagens do trabalho executado através dos meios de comunicação, isentando o profissional de qualquer ônus ou bônus advindo da exposição da imagem e de qualquer processo decorrente. Por fim, comprometo me a seguir as instruções repassadas pelo profissional, a fim de que a cicatrização seja a melhor possível, estando ciente de que cada pessoa possui um tempo específico e próprio de reação.
Declaro que li e compreendi todas as informações acima, que as informações fornecidas por mim são verdadeiras e que estou de acordo com os termos apresentados neste formulário.*
Estou de acordo
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